inschrijvingsformulier terugkommoment

Terugkommoment voor beginnende bestuurders

Inschrijvingsformulier

Vul onderstaand formulier nauwkeurig in.

Deze gegevens hebben we nodig om correct te kunnen doorgeven dat je het terugkommoment bij ons volgde.
Opgepast: Je moet het terugkommoment enkel bijwonen als jouw (laatste) voorlopig rijbewijs werd aangevraagd na 1 oktober 2017. Normaal gezien heb je hiervoor ook een officiële brief van de vlaamse overheid gekregen.

Heb je verdere vragen of wens je meer info? Stuur een mailtje naar terugkommoment@rijschoolmercator.be.

Jouw gegevens

Voor- en achternaam: *

Rijksregisternummer: *

Dit nummer vind je op je identiteiskaart

Straat en nummer: *

Postnummer: *

Gemeente: *

Telefoonnummer: *

Emailadres: *

Datum rijbewijs: *

Dag

Maand

Jaar

De datum van je rijbewijs is belangrijk om te bepalen of je binnen de juiste periode het terugkommoment komt volgen. Opgepast: de datum van je rijbewijs zal gecontroleerd worden bij aanvang van het terugkommoment. Zorg dus zeker dat je de dag zelf ook je rijbewijs bij je hebt.

Geef hieronder aan tussen welke data je volgens je oproepingsbrief van de overheid het terugkommoment zou moeten volgen:

Periode begindatum:

Dag

Maand

Jaar

Periode einddatum:

Dag

Maand

Jaar

Schrijft in: *

Eventuele opmerkingen:

Lesvoorwaarden: *

Ik aanvaard de algemene voorwaarden

Hier vind je de kennisgeving inzake de verwerking van je persoonsgegevens.

Bij de volgende stap word je doorgestuurd naar ons online betalingsplatform.
Jouw inschrijving is pas geldig als je daar online de betaling van het wettelijk voorziene bedrag van 102 euro uitvoert.

Opgepast: Indien je het terugkommoment niet binnen de wettelijk voorziene periode bijwoont, zal er ter plaatse nog 51 euro door de overheid aangerekende administratieve kost gevraagd worden.

Online betalingen via website